Anmeldung - Alterszentrum Mittleres Wynental

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Alterszentrum Mittleres Wynental

Kreuzbündtenstrasse 6

5727 Oberkulm

Telefon 062 768 82 30

info@STOP-SPAM.az-oberkulm.ch
www.az-oberkulm.ch

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Eintritt gewünscht innert 6 Monaten

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Für finanzielle und rechtliche Belange

Beistandschaft

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Hausarzt

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Besteht eine Patientenverfügung*

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Krankenkasse

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Institution (Spital, Klinik, etc.)

Zuhause ohne Spitex

Zuhause mit Spitex

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Ja

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Wird beantragt

Beziehen Sie eine Hilflosen Entschädigung*

Ja

Nein

Wird beantragt

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leicht

mittel

schwer

Hiermit bestätige ich die Richtigkeit der obigen Angaben und ermächtige die Heimleitung bzw. die Pflegedienstleitung, weiterführende Auskünfte bei Ärzten und Institutionen einzuholen.

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Ihre Anmeldeunterlagen werden von uns streng vertraulich behandelt.

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